アライナーのメカニクス

ふと考えたのですが、
とても基本的なことをお聞きしていると思いますが
大臼歯の遠心移動を考えるとき、できるだけ傾斜移動で動かそうと計画します。その時の回転中心は根尖にあるように思います。
しかし、例えば下顎前歯を舌側へ移動させたい時、歯冠を舌側に倒すと逆に歯根が唇側の骨から出ないように気をつけないといけません。これは回転中心が歯の中心近くにあるからだと思います。
マウスピース矯正では臼歯も前歯も同じく歯冠しか掴んでいないのは同じで、この移動の違いは前歯と臼歯の歯根膜面積の違いによるものか、マウスピースの特性によるものか、アタッチメントの設置の仕方によるものか、歯槽骨内を近遠心的に動くのと頬舌的に動くのとは違うのか、
はたまた臼歯の傾斜移動による遠心移動も実際は根尖中心で動かず、歯の中心近くから動いている物なのか
どのように考えたらよろしいでしょうか？
よろしくお願いします。

30代女性のクラスⅡの上下前突の症例相談でのご意見を頂きたいです。よろしくお願いします。

低位の7番ははじめはアライナー覆わない方がいいですか？

これからストレートカットをデフォルトにします。
Nさんの件
23～26ステージでモニタリングするようにします。よくなければ追加アライナーにします。
送ってもらうアライナーは切りの良いステージングの43枚にしました。
ゴム、在庫の無いH8とM6は発注しておきます。
αでも、5日交換をデフォルトに。慣れてきて、枚数がかなり多い場合後半は３日にしてみます。（モチベーションですかね）

Kさんの件
Teenでも、Kinderでも、IPRの代わりに動きをよくするためのスペースを設計に入れるのですね。
大人の前歯叢生部に僅かに入れるのと同じ、と理解しました。

以前相談させていただいた症例で、資料も前と同じです。早期に取り組んだ方がよいとお伝えしたのですが、

・先天欠損の左上２を成人まで空隙のままになること（リテーナーのある間はリテーナーに人工歯を付けられるけれど）
・長期にわたる観察になる（成人後インプラント）

空隙のまま長く過ごすならもう少し大きくなってから開始でもよいのでは？という感じに受け止められたかもしれません。一旦持ち帰る、ということになりました。

先天欠損部分の空隙確保を、永久歯列完成後成人になるまでどのようにしていけばよいでしょうか？どのようなリテーナーになりますか？ホーレーを永久歯列後も入れていただく？アライナーを入れる？
審美的に問題なく過ごせるというイメージが湧かず、上手く伝えきれなかったと反省しています。

このような時、どのように伝えればよいのでしょうか？
顎を拡げるのはこの時期しかなく、正しい成長に戻し、脳の発達にも影響するということも伝えきれませんでした。

ご助言いただけましたら幸いです。

Oさん右上3と4のスペースを埋めたいそうです。60代女性です。webセフに資料あります。スマーティーのどのステージでいけますでしょうか。抜歯して以下の計画です。
前歯のオープンバイト、考え方教えてください。顎関節が治って下顎が反時計回りに回転して前歯のオーバーバイトジェットが改善するのでしょうか。

Nさんのクリンチェックなのですが、
①右側上顎の口蓋側のボタンカットは何用でしょうか？？
②左下5番のボタンカットは何用ですか？
③左側は、二級ゴム、右側は三級ゴムで正中合わせるでいいですか？

よろしくお願いします

症例相談会で診ていただいた、再アンカー症例です。（smartee Nさん）

熟考の末、ガイド再製することにしました。歯肉は問題なかったです。
アンカーは食事中に脱落したそうです。
グローバルさんに再度ガイド製作を依頼します。
1
皮質骨を十分掴めて、咬合平面に可及的に垂直、と指示すればよいでしょうか？

CTやスキャンはアタッチメントまだ無いですが、設置後のデータ（5枚目）をsmarteeから取り出して、アタッチメント反映した模型にしてガイド作るように指示できますか？
2
下の67間の再度埋入が難しいようなら、上の67間というのもありですか？リセッションを防ぐという観点なら（そこから上下3にゴムをかけるのは関係ないかと）上でもよさそうですが、アンバランスですけれど。
3
アタッチメント設置と同時に埋入しようと思ってますが、即日負荷でも大丈夫ですか？（H5）
もしAT設置に時間かかれば、翌週にしますが、ゴム無しで6枚目まで大丈夫でしょうか？

4
2度ダメなら拒否られそうですが
その場合、下臼歯の遠心傾斜（３級ゴム）→上臼歯の遠心傾斜（2級ゴム）→上下前歯叢生改善→右上5の移動
という流れで、上臼歯の遠心移動からαでアライナーによる固定源併用ですか？

そこまで行ったらαでなくてGEのままいけそうですが、スピード上げるのにαは必須ですか？

以上よろしくお願い致します。

O様のご確認ありがとうございます。
左右ともアライナーと同時にアンカースクリューとパワーアームで引いた方がいいでしょうか。よろしくお願いいたします。

Nさんの右上6、歯根の移動が大きいので難しいのではと思っていました。疑問が解けました。次で歯軸を整えていくのですね！
そのNさんですが
smartee checkが戻ってきました。アライナーにフックを、左上８にアタッチメント設置してみました。
smarteeの方で進めようかと思いましたが、下顎のアライナー付きフックはバイトするから、普通のフックしかできません、と返ってきました。
そうなると上はフック付きアライナー、下はボタンカットになります。
クリンチェックは全部ボタンです。
１.
インビザラインかスマーティーか、どちらがよいでしょうか？
アンカー脱落を考え、後で臼歯の遠心移動の反作用を消せるソリューションのあるsmarteeの方がよいですか？インビザラインにも出してもいるのですがどちらがよいでしょうか？
今一度両者を確認していただき、アドバイスいただけないでしょうか？また修正必要ならお願い致します。そしてどちらかで承認させていただきます。
2.
治療開始に先立ちアンカーを打つ予定です。
５枚目にアタッチメント設置の予定ですが、７の遠心移動がアタッチメント無しで始まります。大丈夫でしょうか？
アタッチメント設置が一気だとちょっとしんどいとの衛生士さんの声もあります。１枚目にボタンの設置と大臼歯にアタッチメント設置、残りのアタッチメントを５枚目に設置にするのは是でしょうか？非でしょうか？
それとも１枚目はボタンの設置にとどめて、（ゴムは１枚目から使用）７の遠心移動量を少なく指示して、５枚目アタッチメント設置でよいでしょうか？

宜しくお願い致します。

追記
Oさんの左上のような２枚刃のような場合、これからは移動不可にして臼歯を遠心に移動させることと、前歯を立てるようにして切歯縫合を開き、その上で動かすようにしていきます！

Iさんの唇舌側くり抜き、イラストでよくわかりました！

Kさんの件ありがとうございます。
修正いただきありがとうございます。２級ゴム使いますが、下顎前歯のリセッション大丈夫でしょうか？元々唇舌幅が薄いのですけれど、下顎はほとんど動きが無く、上顎前歯のためにアンカーの意味で使うだけなので下顎前歯の動きほぼない、と理解してよいですか？

Nさん、アンカーの話が通ってしまいました、、、めちゃ緊張です。
もし脱落したときは、どのようにリカバリーすればよいですか？骨質は人それぞれとは話しましたけれど。
アンカーのための同意書みたいなのはありますか？あれば共有していただくと有難いです。それとも同意書無しでされていますか？（脱落や副作用についてはお話しました。）　
この方、遠心移動のため全部の犬歯にボタンを設置しますが、smarteeのアライナーに付けたフックでも大丈夫ですか？
invisalignとsmartee両方でエントリーしてます。（自分がsmarteeでやっていけるかどうかよくわからない時期だったので）

治療に長くかかる可能性があるので6年が安心かというのと、アライナー内蔵のフックが手間を考えるとGEの方が良さそうかと思いまして。

（遠心からのゴムを引くのでボタンを考えましたが、セミナーで話されていたように引く方向は決まっているので、費用も考えるとフックでも良さそうに思いました。）

以上宜しくお願い致します。

クリンチェック修正でお世話になったNさんの症例について質問をお願い致します。資料は前と同じものを添付しています。

時間は少しかかるかもしれないけれど、侵襲の点から非抜歯の方が良さそうです、と先生のフレーズをそのまま使って説明させていただくと、お願いしますと即答でした。ゴムは話しましたが、アンカーはやはり言えず仕舞いでした。

１
ボタン設置を上下３にしていただきましたが、これはアンカー打って、ということですか？アンカーの話をしていませんが、どうしましょうか、、、ゴムだけでいくならどうすればよいですか？どのようにクリンチェックを修正すればよいですか？
２
後学のために、アンカー打つなら通常は６７間ですが（H6）、このケースだと左上欠損の６と右上口蓋転位していて今回は動かさない５ですか？（安全性の観点から）そうしたらH4くらいですか？２本で上下３にゴムかけですか？
３
今回の治療目的は大臼歯のアップライトと右上５移動のためのスペース確保なので、ステージング数は99ですが前歯の動き出す（臼歯の動きの終わる）70前後を目標にして追加アライナーに移るということになりますか？（あるいは適合不良が出たらその時点）

４
今回のスキャンは咬頭嵌合位で、シン中心位ではありません。最初からシン中心位でバイト採って大丈夫と月２で教えてもらいましたが、今回はこのまま歯軸の修正がメインになるので、そのまま進めてよいですか？（追加アライナーの時にシン中心位で採ります。）
5
前歯噛み（下顎を前に）してもらった時と咬頭嵌合位で、腕に力を入れてもらって比べたら明らかに違いがあり、本人は驚いていました。（身体の歪みは取ってなかったのですが）両側顎関節が潰れているので、歯軸の整直とその結果としての咬合挙上で、下顎は前に出てきますよね？　年齢も50代なので、Tさんのケースと同じくＶ字やＮ字のゴムを使わず緩徐に咬合挙上をしていくという方針で良いと思うのですが如何でしょうか？（４の質問とかぶってすみません）
6
左上の欠損は、そのままで補綴することで合意を得ました。下顎８は抜歯ですが、上顎８はＭＯインレーが入っています。インレー撤去後ＣＲで咬合面のみ充填し、78間に空隙作って、７の歯軸修正などアンカーとして使うということはどうなのでしょうか？６が欠損しているので単純にそう思ったのですが、適合などの面からもコントロールしにくいですよね？（治療計画も練り直しになりますし）
７
左上下８は抜歯の予定ですが、抜歯後にスキャンしてゴールは変えない、とした方がアライナーの適合はよくなりますか？
そんなことせず、今のスキャンデータで進めて問題ないですか？

以上宜しくお願い致します。

1．
Kさん、左上２のアタッチメントは外します。口蓋までスキャンできていないので、今回は６の挺出を主眼にした計画にして、次回っはリテーナー用のスキャンにします。リテーナーのワイヤー調整、苦手です。(笑)

2．
Gさん、ティーンの上顎前歯叢生（八重歯）には、前歯の歯軸を立てる方向に力をかけて縫合にアプローチするのをルーティンにした方がよいということですね。骨から出る計画を見る（立てる）のは、心臓に悪いですね。(笑)

７番のアタッチメント、バリ取りのことを考慮すると、５㎜より４㎜、出来るだけ近心、としているのですが、よいですか？（動きによるでしょうけれど、７は適合優先に考えて修正しています。）

3.
Kさん、Cの前後にアライナー入れて、縫合を割る力に使うことを失念してました、、、
　3-1
例えばCの近遠心合計１㎜の空隙を作る場合、１㎜（遠心）と０㎜なのか、0.5㎜を２つか、どちらがアライナーの力を割る力に有効なのでしょうか？
（例えば近遠心に0.7㎜以上あると力を伝えやすい、とかありますか？）
　3-2
上顎前歯の歯列弓の修正をしていただきましたが、歯列弓を修正していくときの基準はどうされていますか？
1-2間のステップや、歯列弓そのものなのについてのことなのですが、感覚、ですか？(笑)　大人も含めて、なるべくU字を意識しているのですけれど、イマイチ漠然としているので、クリアになれば。

コンプライアンス不足で終了のケース、先生のお言葉で安堵しました。（前回のモニタリングより治療経過が逆に後退しているようでした。）

混合歯列期の顔の傾きに対する考え方、捉え方、わかりました。体全体を含めたMFTが重要だと伝えても、家で続けてもらえない方が多数です。チャージしても、まだやるんですか？みたいになりそうで難しいところです。家族は歯並び良くなったらそれでよくて、わざわざなことはおざなりでしょうから(笑)

小児のガミースマイル、今できるのは口ポカンあればその対策と食育と伝えます。その兄は大変なのですね。ラーメンの”全部乗せ”みたいな長期のフルコースになると伝えます。
1
臼歯部のアンカーのガイドは、開口量にもよりますがほぼほぼ全部埋入するところまで使用した方がよいですか？歯根に当たらないか、深く入れていないか、という感覚をつかみたいのと操作性よくしたいので早く外したいという気持ちがあるのと、裏腹に方向のズレを防ぎたい、という相反する気持ちがあります。
先生はどのようにされているか、ご教示したいただければ嬉しく思います。
2
ファーストのNさん、犬歯の近遠心を詰めるよう修正しました。すると
上下前歯、共に2mm近く舌側に移動になりました。大丈夫でしょうか
承認OKかクリンチェックの確認いただきたく思います。

3
思うようにsmarteeさんが動いてくれなくて、同じとこを回っている感じの大浦有理さんのsmart check、最後の最後で確認お願いします。30枚までに追加アライナーにします。（動かせるスペースできるまで）

以上よろしくお願い致します。

スマーティーはまだ使ったことがないのですが始めるとしたら、すぐ導入できるのでしょうか？？

また、いただいた返事の①②③の順番は優先順位ということで受け取ってよろしいでしょうか？

1
資料と質問の入ったPPを添付します。未成年男児　左上２の先天欠損の症例です。
アライナーにはまだ早そうですし、アライナーでないと叢生と拡大が改善しなさそうです。よろしくお願い致します。

2
その子の妹も相談を受けました。ガミーが気になるとのことでした。
まだ乳歯列なのですが、空隙が足らないとは思いますがプレオルソなどでは無さそうです。
今は食育で前歯で噛む食事を頑張ってください、と伝えました。
ガミーは上顎の前方のみの成長によって起こるものなのでしょうか？（下方に成長少なくて）そのメカニクスがよくわかりません。
また、思春期を含め子どもの時期のガミーの対処、対応はどのようにするものなのでしょうか？いつかのセミナーで、大人のガミーは圧下してもさほど効果が出にくいとおっしゃってたように思います。
であるなら、子供の時期に何かできることはないかと思いまして。

３
smartee hook の付いたアライナーとアンカー、ボタンとアンカーのゴムですが、アタッチメント付いてない１～４枚目から使用した方がよいですか？
４
以前診ていただいたsmarteeのSさん、下顎前歯の圧下だけ気を付けて、というサジェスチョンでした。その部分の修正をしたのですが、それだけでよかったかご確認いただけると幸いです。

5
承認したのですが、不適合で追加アライナーになり、再度smartee checkすることになったOさん、念の為見ていただけますか？
左上Eの遠心移動がありますが、切歯縫合割るためで、実際には後ろに行かないと思いますが、いかがですか？

以上5件、ご教示ください。

インビザラインで口蓋側転位した上顎の2番がアンフィットになることがよくありますが、これを正すにはアライナーのカットが歯頸部を越えるクリアコレクトの方が、しっかり2番を掴むことができそうで、排列の実現性は高いですか？
クリアコレクトは使用したことがないので、逆にクリアコレクトの短所も教えていただければと思います。
スマーティーも成人でアライナーのカットを変更できると聞きましたがいかがでしょう？
宜しくお願いします。

Nさん、Smarteeでの症例ですが、以前矯正の経験があり後戻りをしたとの事で来院されました。歯肉退縮がかなりあり、CTでみると歯槽骨が全体に吸収しています。これ以上に歯肉退縮をしないようにできるだけ咬ませたいと思いますが、このような骨の状態での矯正はどのくらい動かしても大丈夫なのでしょうか？

Nさん、下顎の正中に上顎を合わせたいそうです。
補綴のやりかえとIPRは可能です。
臼歯の咬合を変えずに、3から3までで合わせる事は可能でしょうか？
WebCephのみに資料はあります。

アライナー初めてのケースです。
下顎を前方位に位置付けての治療になろうかと思います。
下顎臼歯部の遠心移動は必要でしょうか？Ⅲ級ゴムは必要になりますでしょうか？
そうなった場合、フックはどこにかけるようになりますでしょうか？
わからないことだらけです。
よろしくお願いいたします。